장티푸스 증상 원인 검사 및 예방법

 

1. 장티푸스는 급성 전신성 감염병이다.

 

장티푸스는 사람에서만 발병되는 급성 전신성 감염병이다. 환자는 주로 후진국이나 개발 도상국에 많다. 우리나라는 발병률이 점차 감소 추세에 있다. 그러나 연중 어느 계절이든 고열이 지속되는 불명열 환자의 감별 진단 시 고려해야 하는 질환이다. 특히 과거에 비해 임상상과 질병 경과가 변하고, 치료 항생제에 대한 내성균의 발현, 합병증 및 재발의 문제를 신경 써야 할 질환이다.

 

 

2. 장티푸스는 음식이나 물을 통해 전파된다.

 

환자와 보균자로부터 배출된 균에 오염된 음식 또는 물을 통해 전파되는 수인성 전염병이다.

발병률에 남녀 간 차이는 없고, 청·장년층에서 빈발한다. 계절적으로는 주로 여름에 빈발하나, 우리나라에서는 연중 사계절에 걸쳐 발생한다.

파리, 손가락, 음식, 대변 등의 오염원을 통해 전파된다.

 

3. 장티푸스의 원인과 증상

 

① 원인균은 Salmonella typhi이다.

 

② 입을 통해 들어온 균은 위에서 산성 위액에 대부분 죽는다. 생존한 균의 일부는 소장에서 수가 더욱 감소하거나 소멸된다. 위장관을 지나서 체내에 들어온 균은 말단 회장 부위의 장점막을 뚫고 림프조직(Peyer's patch)에서 증식한다. 혈행을 통하여 다른 장기로 전파되며 주로 간, 비장, 세망내피계 및 골수에 정착하여 증식을 계속한다.

 

③ 간에 정착하여 증식된 균은 담도를 통하여 다시 장내로 들어온다. 담즙 안에서 최대한 증식을 하며 대량의 균이 장내로 들어간다. 이들 균에 의하여 재감염이 되고 주로 회장 말단부에 있는 Payer's patch와 대장 근위부에서 균이 증식한다. 재감염된 부위에서 균이 증식하게 되면 부종이 생기고, 림프구나 대식세포의 침윤이 되며 급성 염증 반응이 나타나고 조직 괴사와 궤양이 발생하면 장출혈과 장천공이 발생된다., 장천공으로 복막염이 생길 수 있다. 이 시기에 균이 주로 대식세포 내에 존재하므로 혈액 배양에서 균이 자라지 않는다. 담즙 내에서 Salmonella typhi는 급속하게 증식하지만 급성 담도염은 흔히 일으키지 않는다. 보균 상태가 되면 만성 담낭염 및 담석이 생긴다.

 

④ 장티푸스 환자는 주로 감염 조직 내 단핵구나 괴사조직에서 분비되는 사이토카인에 의해 지속적 발열과 전신증상이 나타난다.

 

 

4. 장티푸스의 증상은 다양하다.

 

장티푸스 환자는 아무 증상 없이 지나가거나, 미열과 경한 피로를 동반하는 경증의 감염증, 또는 고열과 독혈증(toxemiea) 등을 나타내는 중증 감염증 등 다양한 증상을 나타낸다.

 

 

5. 장티푸스 잠복기

 

잠복기는 보통 9~14일이나 침입한 세균수에 따라 7~21일까지 다양하다. 전형적인 균혈증의 임상상을 보이며, 초기 증세는 서서히 시작되는 비특이적 증상으로 발열, 무력감, 식욕부진, 두통, 근육통이 나타난다. 초기에는 변비, 후기에는 설사가 흔하다. 호흡기 증상으로 기침과 인후통이 있기도 한다. 때때로 호흡곤란, 비출혈, 체중 감소 등이 있다. 10%의 환자에서 기면, 경련, 의식 소실, 섬망, 혼수 등을 보이기도 한다.

 

 

6. 장티푸스의 발열

 

발열은 초기에 체온이 점차 상승한다. 이후 주로 오후에 39~40℃에 이르는 고열이 나타난다. 발열은 오한, 땀을 동반하기도 한다. 발열은 더했다 덜했다 하기도 하고 지속되거나 간헐적이기도 하다.

 

 

7. 장티푸스 환자는 장미진이 나타나기도 한다.

 

절반 이하의 환자에서 발병 7~10일에 상복부 및 아래 흉부에 2~4mm 크기의 편평한 구진이 나타나는 장미진(rose spot)을 관찰할 수 있다. 장미진은 튀어나와 있으며, 누르면 붉은색이 사라지는 것이 특징이다. 일시적인 소견으로 수시간 내지 2~3일 지속 후에 퇴색하여 갈색 색조를 남긴다. 때때로 설태(furred tongue), 복부 팽대, 흉부 청진상 폐에서 수포음이 청취된다. 복부 진찰에서 환자의 약 40~60%는 비장종대를, 25~50%는 간비대 소견이 관찰된다. 약 반수 이하에서 상대 서맥(relative bradycardia)이 나타난다.

 

 

8. 장티푸스 환자의 5%의 장천공이 일어난다.

 

장티푸스 환자의 약 5%에서 치명적인 합병증인 장천공, 장출혈이 일어난다. 천공은 주로 환자의 증상이 호전되는 시기인 2~3주에 나타난다. 항생제가 치료에 이용되기 이전에 장천공은 치명적이었다. 장출혈과 장천공의 첫 증상은 체온의 급격한 저하 또는 맥박의 증가며, 특히 우하복부의 복통, 압통 및 경직 시 장천공을 의심해야 한다.

 

 

9. 장티푸스의 검사 및 진단

 

세균 배양으로 Salmonella typhi를 확진한다. 세균배양은 시기에 따라 양성률이 높은 채취 부위가 다르나 이미 항생제 치료를 받은 경우는 현저히 떨어진다. 혈액배양은 첫 주에 80% 이상의 높은 양성률을 나타낸다. 소변과 대변으로부터의 세균배양은 발병 초기 혈액 배양에 비하여 양성률은 낮으나 장티푸스가 의심되는 환자에서 반드시 시행한다. 대변 배양은 때로 잠복기에도 검출되기도 하나 환자의 1/3~2/3가 2~4주 사이에 균 양성을 나타낸다. 설사를 수반하면 대변 배양의 양성률이 높아진다.

 

 

 

10. 장티푸스와 유사한 질환들

 

① 장열 유사 증후군(Enteric fever-like syndromes)

Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Campylobacter fetus는 장티푸스와 유사하게 발열, 두통 및 복통의 증상을 나타낸다.

 

② 렙토스피라증

고열, 두통이 있으며, 약 30%에서 복통이 있다. 장티푸스보다 근육통 및 압통이 더 빈번하다. 약 50%의 환자에서 간 기능 이상이 발생한다.

신부전 및 무균성 수막염 소견은 렙토스피라증을 더욱 시사한다. 혈청학적으로 항체를 검사해서 확진을 한다.

 

③ 장결핵

장결핵은 발열과 함께 말단 회장염(terminalileitis)을 일으킨다. 결핵 유병률이 높은 나라에서는 장티푸스와 혼동을 일으킬 수 있다.

 

④ 리케치아 감염증

쓰쓰가무시병(scrubtyphus), 발진열(murine typhus) 등은 고열, 두통, 근육통 및 피부발진이 나타나므로 장티푸스와 감별을 요한다. 진드기에 물린 병력과 특징적인 가피(eschar)를 발견하면 쓰쓰가무시병으로 진단할 수 있다. 혈청학적인 항체검사로 확진을 내린다.

 

⑤ 급성 바이러스 감염증

독감(influenza)은 발열, 두통과 복통, 오심, 구토 등 소화기 증상 등을 일으키므로 감별을 요한다.

 

 

⑥ 기타 질환

말라리아(Malaria), 브루셀라병(Brucellosis), 재귀열(Relapsing fever)

 

 

11. 장티푸스 치료제

 

① Chloramphenicol

 

Chloramphenicol은 경구투여로 간편하고, 가격이 저렴해 저개발국가에서 유용하게 사용되어 왔다. 초기에 50~60mg/kg을 하루 4회 분할 경구로 투여하고, 해열이 되고 임상 증상이 완화되면 30mg/kg으로 줄여서 14일간 투여한다. Chloramphenicol은 장티푸스의 경과를 짧게 하며, 치명률도 낮추어 그동안 1차 선택 항생제로 사용되어 왔으나, 정균 항생제로서 재발률과 보균자의 발생률을 줄이지 못하며 드물게 치명적인 재생 불량성 빈혈을 초래하는 약점이 있다. Chloramphenicol에 내성인 장티푸스 치료에 ampicillin 또는 amoxicillin을 사용한다.

 

② Ampicillin

 

100mg/kg/일을 4회 분할하여 경구적 또는 정맥 내로 2주간 투여한다. Ampicillin은 부작용이 없고 안전한 약으로 보균자도 현저히 감소시킨다. Chloramphenicol에 비해 효과가 느리고 치료 기간을 단축시키지 못하며 대량 투여해야 하는 단점이 있다. Amoxicillin은 성인에서 6시간마다 1g씩 14일간 투여한다.

 

③ Co-trimoxazole(80mg trimethoprim/400mg sulfamethoxazole)

 

1일 2회 2정씩 투여하면 복용도 간단하고 보균자도 거의 만들지 않는 장점이 있다. 투여 개시부터 3~5일이 지나면 대개는 해열되나 일부 환자는 1주일 내외가 지나야 해열된다. 해열된 후 약 7~10일간 계속 투여하는 것이 좋다. Cotrimoxazole은 chloramphenicol amoxicillin에 내성인 장티푸스의 치료에 유효하다.

 

④ 3세대 세팔로스포린 항생제

 

cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazone 등은 장티푸스 치료에 선택할 수 있는 대체 항생제이다. Cefotaxime은 장티푸스 치료에 90%의 효과가 보고되고 있다. Cefotaxime은 초기에 100mg/kg/일을 2회 분할하여 정맥 내 투여를 시작하여 해열 후 50mg/kg/일로 감량하여 모두 14일간 투여한다.

 

⑤ Quinolone 계 항생제

 

Ciprofloxacin과 ofloxacin은 Salmonella typhi에 우수한 항균력을 나타낸다. Ciprofloxacin 500mg 또 ofloxacin 200mg을 12시간마다 경구적으로 투여하며 14일 동안 사용한다. 최근 100%의 치료율과 재발 및 만성 보균자를 만들지 않는 탁월한 치료 효과를 나타내는 것으로 보고되고 있다.

 

어떤 항생제든 장티푸스 치료에 있어 임상효과는 즉각적이지 못하여, 적어도 해열에 2~3일이 걸리며 정상체온으로 되기까지 5~7일이 걸린다.

 

 

12. 장티푸스의 일반적인 대증요법

 

환자는 고열로 인하여 수분 및 전해질이 부족하므로 수분을 섭취한다. 상태가 중하여 수분 섭취가 불가능하면 정맥 내로 수액을 투여한. Salicylates는 장티푸스 환자에서 체온의 급격한 하강과, 저혈압 내지 쇼크를 초래하므로 사용을 피한다. 체온은 미지근한 물로 몸을 닦아서 낮춘다. 완하제나 관장은 장천공의 위험이 있으므로 피한다. 변비는 lactulose를 경구로 투여하여 변을 부드럽게 한다.

 

 

13. 장티푸스 합병증의 치료

 

소수의 장티푸스 환자에서 중증 독혈증(toxemia), 섬망, 둔감, 혼수, 및 쇼크가 있다., 이 경우 chloramphenicol 단독 사용 시 사망률이 55%에 이른다. 이들 환자에서 Dexamethasone을 단기간 대량 투여해서 발열, 독혈증 및 사망률을 현저히 감소시킬 수 있다. Dexamethasone을 3mg/kg으로 정맥 내 첫 투여하고, 이어서 6시간마다 1mg/kg씩 총 48시간 동안 투여한다.

 

초기 감염증을 적절한 항생제로 완치하였음에도 수주 이내에 소수의 환자에서 재발을 한다. 일반적으로 재발 시 임상상은 처음보다 경하며 기간도 짧으며, 치료는 처음과 동일하다.

 

장출혈의 치료는 보존적 요법으로 천공의 증거가 없는 한 반복적인 수혈로 충분하여, aspirin 등 출혈을 악화시키는 약제는 피한다. 장천공의 치료는 궤양의 단순 봉합과 항생제 투여다.

 

 

14. 장티푸스 보균자의 치료

 

회복기에 보균자로의 이행을 예방하기 위해 충분한 기간의 항생제 투여 후에 소변 및 대변 배양이 적어도 3회 반복하여 음성이 될 때까지 격리 입원 치료한다. 담석증이 없고 담낭이 정상인 만성 보균자의 치료는 ampicillin 100mg/kg/일과 probenecid 25mg/kg으로 6주간 사용하면 효과가 있다. 항생제 치료를 끝내지 못하거나 치료 후 재발된 경우에는 담낭 제거술로 대부분의 만성 보균 상태를 효과적으로 치료할 수 있다.

 

 

15. 장티푸스의 예방

장티푸스의 전파경로는 주로 과거에 장티푸스를 앓고 난 사람들 중 일부가 만성 보균자로 이행되어 이들이 오염시킨 물이나 음식에 의하여 전파된다. 장티푸스 만성 보균자를 찾아 이들을 치료해서 감염원을 없애는 것이 예방의 핵심이다. 결국 식품 위생업소, 집단급식소, 상수도나 공동 우물 관리자 그리고 과거 2년간 환자였던 사람이나 보균자, 환자 발생지역 주민에 대한 보균자 색출과 치료가 선행요건이다. 또한 식수로 쓰이는 상수원의 오염을 막으며, 정수 처리 및 수도시설의 적절한 관리가 필요하다. 음식을 다루기 전 반드시 손을 씻어야 한다. 식품의 적절한 냉장 보관과 식품위생업소 종사자를 대상으로 정기적으로 위생교육을 실시하여 개인위생을 향상하도록 한다.

 

장티푸스 연구에 의하면 Salmonella typhi 사균백신의 비경구적 투여가 75~90%의 예방효과가 있다고 한다. 비풍토병 지역에서는 백신의 효과가 다소 낮다. 비경구적 백신은 15~25% 환자에서 발열 또는 국소적인 부작용(열감, 종창, 홍반)을 나타낸다. 풍토병 지역의 여행객은 1개월 간격으로 0.5mL씩 2회 접종을 받도록 권장된다. 최근 부작용이 없는 Salmonella typhi 약독화 경구 백신(strain Ty21a)이 많은 나라에서 사용된다. 그러나 아직까지 완벽한 예방백신은 없다.